Ο όρος “precision medicine” (ιατρική ακριβείας) είναι σχετικά καινούριος και αναδείχθηκε κυρίως μετά το 2011 χάρη σε μια έκθεση του εθνικού συμβουλίου έρευνας των ηπα, που είχε σαν αντικείμενο την ανάγκη για μια νέα ταξινόμηση των ασθενειών1. Στην πραγματικότητα πρόκειται για μια, ως τώρα επιτυχημένη, απόπειρα μετονομασίας του αρκετά παλιότερου όρου “personalized medicine” (προσωποποιημένη ιατρική), που αναφέρεται στην ερευνητική προσπάθεια για δημιουργία και υιοθέτηση θεραπειών που θα λαμβάνουν υπόψη τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά κάθε ατόμου. Αυτά τα χαρακτηριστικά αφορούσαν και συνεχίζουν να αφορούν κυρίως τα γονίδια και σε δεύτερο βαθμό, τον τρόπο ζωής, το περιβάλλον και άλλους παράγοντες. Όπως θα δούμε στη συνέχεια, στην “precision medicine” δεν περιλαμβάνεται η δημιουργία ενός διαφορετικού φαρμάκου για τον καθένα και την καθεμιά, “κατά παραγγελία”. Κυρίως, ο όρος αποτελεί μια περιγραφή των μέσων και των διαδικασιών που χρησιμοποιούνται για την κατάταξη των ασθενών σε μια πληθυσμιακή υπο-κατηγορία με συνδυαστικά κριτήρια (πχ. καπνιστές που ταυτόχρονα φέρουν μια συγκεκριμένη γενετική διαφοροποίηση). Η “ακρίβεια” και η “εξατομίκευση” εδώ αφορούν τον τρόπο με τον οποίο θα καθορίζεται κάθε φορά η πρόγνωση και η θεραπεία, δηλαδή τον τρόπο άσκησης της ιατρικής.
Η αναζωπύρωση του ενδιαφέροντος γύρω από την εξατομίκευση της ιατρικής αποδίδεται στον προηγούμενο πρόεδρο των ηπα, Ομπάμα. Όσον αφορά τις πολιτικές σχετικά με την υγεία, ο Ομπάμα έγινε περισσότερο γνωστός στα μέρη μας για τις μεταρρυθμίσεις του σχετικά με την ασφάλιση. Πολύ περισσότερο, αφού το “Affordable Care Act” – γνωστό και ως ObamaCare – ξηλώθηκε τελικά από την διοίκηση των ρεπουμπλικάνων στις 4 του περασμένου Μάη, γεγονός που αναμένεται να οδηγήσει σε εκατομμύρια ανασφάλιστους στις ηπα τα επόμενα χρόνια. Εκτός όμως από το να μπορεί να δείχνει ένα πρόσωπο “κοινωνικής ευαισθησίας”, ο Ομπάμα είχε και ένα ακόμα μεγάλο προτέρημα σαν “βιτρίνα” της αμερικανικής διοίκησης. Είναι “αστέρι” στη σκηνική παρουσία και στην επιχειρηματολογία, ακόμα και αν πρόκειται να παρουσιάσει ή να συζητήσει για προχωρημένα τεχνο-επιστημονικά ζητήματα. Στις 20 Ιανουαρίου του 2015 στην ετήσια ομιλία “State of the union address”, απέναντι στο συνδυασμένο σώμα της βουλής των αντιπροσώπων και της γερουσίας, ανακοίνωσε την “Precision Medicine Initiative” ως μια πρωτοβουλία που θα οδηγήσει σε μια νέα εποχή για την ιατρική. Δέκα μέρες αργότερα στις 30 Ιανουαρίου στο ανατολικό δωμάτιο του λευκού οίκου, εξηγεί στη σχετική με το θέμα ομιλία του, απέναντι σε έναν μεγάλο αριθμό επιστημόνων και επιχειρηματιών που τον χειροκροτούν:
[…]
Υπάρχει κάτι που ονομάζεται ιατρική ακριβείας – σε κάποιες περιπτώσεις ονομάζεται και προσωποποιημένη ιατρική – που μας δίνει μια από τις μεγαλύτερες ευκαιρίες για νέες ιατρικές επαναστάσεις που δεν έχουμε ξαναδεί. Οι γιατροί πάντα αναγνώριζαν ότι ο κάθε ασθενής είναι μοναδικός, και οι γιατροί πάντα προσπαθούσαν να προσαρμόσουν τις θεραπείες τους όσο το δυνατόν καλύτερα στο κάθε άτομο. Είναι δυνατή η αντιστοίχιση μιας μετάγγισης με την ομάδα αίματος. Αυτό ήταν μια σπουδαία ανακάλυψη. Πώς θα σας φαινόταν, αν μια θεραπεία για τον καρκίνο μπορούσε να αντιστοιχιστεί με τον γενετικό μας κώδικα το ίδιο εύκολα, σαν μια καθιερωμένη διαδικασία; Πώς θα σας φαινόταν, αν ο καθορισμός της σωστής δοσολογίας ενός φαρμάκου ήταν τόσο απλός όσο μια απλή θερμομέτρηση;Αυτή είναι η υπόσχεση της ιατρικής ακριβείας – η απόδοση της σωστής θεραπείας, τη σωστή στιγμή, στον σωστό άνθρωπο. Οχτώ στους δέκα ανθρώπους με έναν τύπο λευχαιμίας είδαν τον αριθμό των αιμοπεταλίων τους να επιστρέφει στο κανονικό με ένα νέο φάρμακο που στοχεύει σε ένα συγκεκριμένο γονίδιο. Η γενετική εξέταση για τους πάσχοντες από τον ιό HIV βοηθά τους γιατρούς να καθορίσουν ποιοι μπορούν να βοηθηθούν από ένα νέο φάρμακο και ποιοι θα αντιμετωπίσουν επιβλαβείς παρενέργειες.
Και οι τεχνολογικές εξελίξεις σημαίνουν ότι είμαστε ακόμα στην αρχή. Τη χρονιά που ο Dr. Collins βοηθούσε στην εξαγωγή της αλληλουχίας του ανθρώπινου γονιδιώματος, αυτό κόστιζε περίπου 100 εκατομμύρια δολάρια, και σήμερα κοστίζει λιγότερο από 2 χιλιάδες. Τα “φορετά” (στμ wearables) ηλεκτρoνικά κάνουν ευκολότερη από ποτέ την καταγραφή των ζωτικών σημείων, από το ζάχαρο στο αίμα μέχρι τους σφυγμούς της καρδιάς. Τα ηλεκτρονικά ιατρικά αρχεία επιτρέπουν τους γιατρούς και τους ερευνητές να συνεργάζονται στενότερα από ποτέ. Και οι ισχυρότεροι υπολογιστές μάς επιτρέπουν να αναλύσουμε τα δεδομένα ταχύτερα από ποτέ άλλοτε.
Επομένως, αν συνδυάσουμε όλες αυτές τις αναδυόμενες τεχνολογίες, αν εστιάσουμε σε αυτές και διασφαλίσουμε ότι θα γίνονται οι συνδέσεις, τότε η πιθανότητα της ανακάλυψης νέων θεραπειών, η πιθανότητα της εφαρμογής των ιατρικών μεθόδων πιο αποδοτικά και πιο αποτελεσματικά ώστε τα ποσοστά επιτυχίας να είναι μεγαλύτερα, ώστε να υπάρχει λιγότερη σπατάλη στο σύστημα, που με τη σειρά του σημαίνει περισσότερους πόρους για τη βοήθεια περισσότερων ανθρώπων – οι πιθανότητες είναι απεριόριστες. Οπότε, τώρα είναι η στιγμή να απελευθερώσουμε ένα νέο κύμα εξελίξεων σε αυτό το πεδίο, στην ιατρική ακριβείας, όπως κάναμε με την γενετική 25 χρόνια πριν.
Και τα πραγματικά καλά νέα – που δείχνουν ότι είναι η σωστή στιγμή, είναι ότι υπάρχει διακομματική υποστήριξη για την ιδέα – (γέλια) – εδώ στην Ουάσιγκτον. […]
Δεν είναι η πρώτη φορά που ο Ομπάμα ασχολήθηκε με τέτοιου είδους ζητήματα. Όπως ο ίδιος αναφέρει στη συνέχεια της ομιλίας του, από το 2005 ως το 2007 εργάστηκε ως γερουσιαστής, σε συνεργασία με τον ρεπουμπλικάνο Richard Burr, για την προώθηση του ίδιου concept, προωθώντας μια πρόταση νόμου με τίτλο “Genomics and Personalized Medicine Act”.
Η “Precision Medicine Iniatiative” μπορεί να θεωρείται μια πρωτοβουλία της προηγούμενης διοίκησης των ηπα, αλλά στην πραγματικότητα τέτοιου είδους και μεγέθους projects δεν μπορούν παρά να αφορούν ευρύτερες κατευθύνσεις της “καινοτομίας” και της τεχνολογικής αλλαγής που λαμβάνει χώρα και στην ιατρική. Και όπως συμβαίνει σε αυτές τις περιπτώσεις, οι υποσχέσεις και οι προσδοκίες είναι μεγάλες, ενώ τα κέρδη των αντίστοιχων εταιριών μεγαλώνουν, όσο τα επιτεύγματά τους εισέρχονται όλο και πιο βαθιά κάτω από το πετσί των ασθενών – και όχι μόνο.
η υπόσχεση και τα δεδομένα
Παρότι ο όρος “precision medicine” είναι καινούριος, η προσωποποιημένη-εξατομικευμένη ιατρική αποτελεί εδώ και χρόνια μια “ανεκπλήρωτη υπόσχεση” των ιατρικών επιστημών. Μια υπόσχεση που ξεκινάει από την επιλογή της κατάλληλης και πιο αποδοτικής θεραπείας και την πρόληψη των ασθενειών και καταλήγει στην ανάπτυξη νέων καινοτόμων φαρμάκων και θεραπειών που θα “κάνουν θαύματα”.
Ως και τις μέρες μας, η “ακρίβεια” της θεραπείας – η επιλογή μιας σωστής τέτοιας – εστιάζεται στη σωστή διάγνωση της ασθένειας. Τα κριτήρια για μια τέτοια διάγνωση στο τωρινό παράδειγμα της άσκησης της ιατρικής προκύπτουν συχνά από κάποια αρχική κλινική εξέταση. Πολύ περισσότερο όμως, η διάγνωση και η επιλογή της θεραπείας και των αντίστοιχων φαρμάκων καθορίζονται από τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων. Τα όρια των τιμών που σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες (ηλικία, βάρος, φύλο κλπ) καθορίζουν την θεραπεία, προκύπτουν σαν εύρος γύρω από τον μέσο όρο των τιμών στις οποίες αντιστοιχεί η κατάσταση “υγιής”. Δεν είναι βέβαια σπάνιες οι περιπτώσεις που ο καθορισμός αυτών των ορίων μεταβάλλεται, πόσο μάλλον από τη στιγμή που οι φαρμακευτικές εταιρίες και τα διαγνωστικά κέντρα έχουν τους λόγους τους να ασκούν και τέτοιου είδους πιέσεις.
Η έννοια της “ακρίβειας” πλέον δεν αφορά μόνο την παροχή θεραπείας για μια συγκεκριμένη ασθένεια, αλλά κυρίως το συγκεκριμένο άτομο στο οποίο αυτή εφαρμόζεται. Το πρόβλημα αποδοτικότητας που εντοπίζουν οι ειδικοί στις θεραπείες του “τυπικού”-μέσου ασθενή αναζητά τη λύση του στη συλλογή προσωπικών δεδομένων και την ανάλυσή τους.
Το πλάνο της Precision Medicine Iniative (PMI) χρηματοδοτήθηκε για το 2016 με 215 εκατομμύρια δολάρια. Τα 130 εκατομμύρια διατέθηκαν στον οργανισμό National Institutes of Health (NIH) με στόχο της συλλογή ποικίλων ιατρικών δεδομένων από ένα σώμα ενός εκατομμυρίου και πλέον αμερικάνων εθελοντών σε μια κοινή πλατφόρμα, ώστε αυτά τα δεδομένα να μπορούν να αναλυθούν συνδυαστικά. Τα data που θα διατεθούν από τους εθελοντές περιλαμβάνουν τους ιατρικούς τους φακέλους, προφίλ των γονιδίων, των χημικών μετρήσεων εξετάσεων, των μικροοργανισμών μέσα και πάνω στο σώμα (μικροβίωμα), δεδομένα που σχετίζονται με το περιβάλλον και τον τρόπο ζωής, δεδομένα που παράγει και διαθέτει ο ίδιος ο ασθενής, δεδομένα προσωπικών συσκευών και αισθητήρων (π.χ. smartphones, wearables) κ.α.
Δεν είναι η πρώτη φορά που επιχειρείται η συλλογή ιατρικών δεδομένων σε μεγάλη κλίμακα2. Εκτός από το υπουργείο υγείας, στην εφαρμογή του προγράμματος PMI έχουν ενεργό ρόλο το υπουργείο άμυνας και το υπουργείο “veteran affairs” των ηπα. Το τελευταίο, ήδη από το 2011 έχει ξεκινήσει το πρόγραμμα συλλογής γενετικών δεδομένων “Million Veteran Program” (MVP). Το MVP, το 2016 είχε συγκεντρώσει στη βάση δεδομένων του το γονιδίωμα 500.000 αμερικάνων βετεράνων εθελοντών. Ανάλογα προγράμματα, έχουν ξεκινήσει να εφαρμόζονται και σε άλλες χώρες, ενώ σε παγκόσμια κλίμακα είναι καταγεγραμμένη η ύπαρξη 95 διαφορετικών, λιγότερο ή περισσότερο εξειδικευμένων, γενετικών βάσεων δεδομένων3 που ελέγχονται από εταιρίες, πανεπιστήμια, ερευνητικά προγράμματα, κονσόρτσιουμ ή κρατικούς οργανισμούς.
Η διαφορά του προγράμματος PMI βρίσκεται κυρίως στο γεγονός ότι φιλοδοξεί να συγκεράσει ένα μεγάλο κομμάτι από το σύνολο των σύγχρονων τάσεων της τεχνολογίας. Οι νέας γενιάς τεχνολογίες χαρτογράφησης της αλληλουχίας του DNA και οι μοριακές μετρήσεις, οι πανταχού παρούσες φορητές και “φορετές” συσκευές που ανιχνεύουν τις επιδράσεις του περιβάλλοντος, του τρόπου ζωής και της καθημερινής συμπεριφοράς πάνω στο σώμα, η ανάπτυξη και εφαρμογή ηλεκτρονικών αρχείων καταγραφής στα νοσοκομεία και τα κέντρα υγείας, τα στοιχεία που έχουν καταχωρημένα οι ασφαλιστικές εταιρίες, καθώς και ένα πλήθος ερευνητικών κέντρων αποτελούν την “πρώτη ύλη” για την υπόσχεση της βελτίωσης των θεραπειών αλλά και της παραγωγής νέων φαρμάκων που με τη σωστή δοσολογία θα στοχεύουν στην “ακριβή”-προσωπική αιτία της ασθένειας, όσο το δυνατόν βαθύτερα μέσα στο εσωτερικό των κυττάρων.
Εκτός από τα εργαστήρια των γενετιστών, τις φαρμακοβιομηχανίες και τα πειράματά τους με νέα φάρμακα, που επιχειρούν να ωθήσουν στην αγορά ξεπερνώντας τους όποιους περιορισμούς των κανονισμών διάθεσης φαρμάκων, οι “τεχνολογικές εξελίξεις” αφορούν πλέον ξεκάθαρα και το απαραίτητο πληροφοριακό υπόστρωμα των μεγάλων βάσεων δεδομένων που δημιουργούνται από τη συλλογή δεδομένων υγείας. Και όλα τα στοιχεία δείχνουν ότι αυτά τα (μεγα-)δεδομένα της υγείας αποτελούν ένα εν δυνάμει χρυσωρυχείο για αυτούς που θα φροντίσουν έγκαιρα για μια μορφή αξιοποιήσιμης συσσώρευσης τους.
Ο μεγαλύτερος όγκος αυτών των μεγα-δεδομένων που πρόκειται να συσσωρευτούν αφορούν τις αναλύσεις DNA ολόκληρου-γoνιδιώματος (whole genome sequencing – wgs), που πρόκειται να επιχειρηθούν. Τα περίπου 6 δισεκατομμύρια ζευγάρια από βάσεις, που αποτελούν το ανθρώπινο γονιδίωμα των σωματικών κυττάρων θα απαιτούσαν για την αποθήκευσή τους μόλις ~1,5 gigabyte (1,5×109 bytes, όσο 2 CDs). Όμως για την διόρθωση των σφαλμάτων που συμβαίνουν κατά την καταγραφή, κάθε βάση “διαβάζεται” πολλές φορές προκειμένου να γίνει και μια “τμηματική ευθυγράμμιση” με ένα “γονιδίωμα αναφοράς”. O πραγματικός όγκος των ασυμπίεστων δεδομένων που συλλέγονται ανά γονιδίωμα είναι αρκετές φορές μεγαλύτερος (~80-140 gigabytes). Αν συνυπολογιστεί και τουλάχιστον ένα αντίγραφο που τηρείται για λόγους ασφαλείας, ο όγκος των δεδομένων αντιστοιχεί σε τουλάχιστον 200 gigabytes για κάθε άτομο. Μόνο για τις ανάγκες αποθήκευσης του γονιδιώματος του 1 εκατομμυρίου, που θα αποτελέσουν το σώμα εθελοντών του PMI, ο αποθηκευτικός χώρος αντιστοιχεί σε τουλάχιστον 200 petabytes (200×1015 bytes)4. Αν, συνδυάζοντας όλες τις τεχνολογίες καταγραφής, ο όγκος των δεδομένων αναμένεται να φτάσει σε δυσθεώρητα ύψη, κάτι ανάλογο ισχύει και για την υπολογιστική ισχύ που θα πρέπει να επιστρατευτεί, αλλά και για τους αλγόριθμους ανάλυσης των δεδομένων που αναμένεται να εφαρμοστούν.
Ανάμεσα στις δεκάδες πανεπιστημιακά ιδρύματα, ινστιτούτα, ερευνητικά κέντρα και νοσοκομεία που συμμετέχουν στην υλοποίηση του προγράμματος εθελοντών του PMI, βασικό ρόλο έχει η θυγατρική εταιρία βιοτεχνολογιών της Alphabet (σσ. μητρική της google), η Verily Life Sciences. Η Verily σε συνεργασία με το πανεπιστήμιο Vanderbilt και το Broad Institute του πανεπιστημίου Cambridge, ανέλαβε κεντρικό ρόλο στη οργάνωση του “Κέντρου Δεδομένων και Υποστήριξης Έρευνας”, που αφορά στη συγκέντρωση, οργάνωση και ανάλυση των δεδομένων που θα προσφέρονται στους ερευνητές. Και όπως είναι αναμενόμενο, τα δεδομένα θα καταλήξουν στην Cloud υποδομή της Google, ενώ οι αλγόριθμοι ανάλυσης big-data της εταιρίας θα χρησιμοποιηθούν για την ανάλυση τους. Με μια γρήγορη ματιά στον τιμοκατάλογο της ‘Google Cloud Platform’5 το κόστος της αποθήκευσης ενός ανθρώπινου wgs (~100 GB) αντιστοιχεί σε 25 δολάρια το χρόνο. Χωρίς αμφιβολία, η υπόσχεση της εξατομικευμένης ιατρικής, εκτός από τερατώδη μεγέθη δεδομένων περιλαμβάνει και αστρονομικού (ή μήπως γονιδιωματικού!) μεγέθους κέρδη!
Αντίστοιχες φαίνονται να είναι και οι τάσεις για κέρδη στην αγορά των βιο-τραπεζών αλλά και των εργαστηριακών μηχανημάτων που εξάγουν την αλληλουχία του ανθρώπινου dna. Η εταιρία Illumina, προμηθευτής μεταξύ άλλων του πανεπιστημίου Vanderbilt και της Mayo Clinic6, χαρακτηρίζεται ως η google της ανάλυσης dna. Οι μηχανές που κατασκευάζει παράγουν το 90% των wgs παγκόσμια, ενώ στο παρελθόν είχε αναλάβει το Genomics England Project για την καταγραφή της αλληλουχίας dna 100.000 ανθρώπων. Το μέγεθος της αγοράς των DNA sequencers αναμένεται να φτάσει το 2020 στα 20 δις δολάρια.
Καθόλου τυχαία λοιπόν, τα αφεντικά της Ιllumina, μαζί με στελέχη μεγάλων φαρμακευτικών εταιριών ήταν μεταξύ των καλεσμένων στην παρουσίαση της PMI στον λευκό οίκο. Το σημείο στο οποίο φαίνεται να συγκλίνουν οι εταιρίες υψηλής τεχνολογίας που σχετίζονται με την αποθήκευση και ανάλυση δεδομένων, οι φαρμακοβιομηχανίες, αλλά και οι εταιρίες της γενετικής είναι η συσσώρευση και η ανάλυση κυρίως των γονιδιωματικών δεδομένων. Το highlight της “ιατρικής ακριβείας” είναι, για ακόμα μία φορά, η συσχέτιση της εκάστοτε ασθένειας με ένα ή περισσότερα γονίδια, ενώ τα υπόλοιπα προσωπικά δεδομένα που θα συλλέγονται και θα αναλύονται συνδυαστικά με big-data αλγόριθμους θα προσθέτουν μια ακόμα πινελιά εξατομίκευσης. Είναι όμως κάτι τέτοιο ρεαλιστικό με τα ως τώρα δεδομένα;
γονιδιακές θεραπείες και pharmacogenomics
Αν μπούμε στον κόπο να εξετάσουμε την πρόσφατη ιστορία της ιδέας της εξατομικευμένης ιατρικής (και του τελευταίου της re-branding σε precision medicine), βρίσκουμε τις ρίζες της στο Human Genome Project (HGP)7. Το HGP, διάρκειας 13 ετών και συνολικού κόστους 3 δις δολαρίων, ήταν η πρώτη προσπάθεια να καταγραφεί και να χαρτογραφηθεί η αλληλουχία των βάσεων του ανθρώπινου γονιδιώματος και ολοκληρώθηκε το 2003.
Έκτοτε, με βάση αυτό το κατόρθωμα και με δεδομένο το αρχικά υψηλό κόστος της εξαγωγής των αλληλουχιών, υιοθετήθηκαν μέθοδοι ανάλυσης του DNA μόνο σε συγκεκριμένα τμήματα αυτού· τμήματα που κρίθηκαν σημαντικά ως προς τη δυνατότητα τους να προσδιορίζουν τις μη-τυχαίες ομοιότητες στις αλληλουχίες, που εμφανίζονται στο εσωτερικό ενός πληθυσμού, άρα και πιθανές διαφοροποιήσεις από άλλους πληθυσμούς. Αυτές οι μέθοδοι, γνωστές ως gwas (genome-wide association studies), υιοθέτησαν αυτή την “παράκαμψη” της ανάλυσης του συνόλου του DNA και περιλαμβάνουν την αναζήτηση διαφορών στο γονιδίωμα μεταξύ υγιών ατόμων και ασθενών που υποφέρουν από μια συγκεκριμένη ασθένεια. Στόχος είναι ο προσδιορισμός και ο εντοπισμός δεικτών σχετικά μικρών γενετικών διαφοροποιήσεων8, που μπορεί να αυξάνουν ή να μειώνουν τον κίνδυνο για την εμφάνιση της ασθένειας. Η αναζήτηση και ο εντοπισμός όμως “αιτιωδών διαφοροποιήσεων” σε ατομικό επίπεδο ήταν πολύ δύσκολο να γίνει πραγματικότητα με αυτή τη μέθοδο. Αφενός οι γονιδιακές διαφοροποιήσεις που μπορούν να παρατηρηθούν στους ασθενείς είναι τελικά πολύ περισσότερες από αυτές που χαρτογραφούνται με τις gwas. Αφετέρου, ακόμα και όταν κάποιες από αυτές τις διαφοροποιήσεις εντοπίζονται, δεν είναι ξεκάθαρο το αν, το πώς και το πόσο επηρεάζει κάθε μία από αυτές την εκδήλωση της ασθένειας. Σαν αποτέλεσμα, η σχετικά επιτυχής χαρτογράφηση αιτιακών συσχετίσεων περιορίστηκε στις διαφοροποιήσεις που αφορούν μονο-γονιδιακές διαταραχές. Η προσδοκία για την αιτιακή συσχέτιση μεταξύ γονιδιακών μεταλλάξεων και της εκδήλωσης ασθενειών διαψεύστηκε για τις περισσότερες ασθένειες, που δεν ανήκουν σε αυτή την κατηγορία9.
Με αυτά τα δεδομένα, αρκετές από τις πολυδιαφημισμένες γονιδιακές θεραπείες κινδύνευαν να πέσουν στο κενό. Το ίδιο και οι επενδύσεις των φαρμακοβιομηχανιών που αποσκοπούσαν στην εκμετάλλευση των gwas για τη ευρεία δημιουργία και κατανάλωση φαρμάκων που θα στοχεύουν σε συγκεκριμένα γονίδια για τη διάγνωση και τη θεραπεία ασθενειών, ακόμα και “προληπτικά”. Η μία έρευνα μετά την άλλη αποδείκνυε ότι η μεταβολή της εκτίμησης του κινδύνου που προκύπτει από τις εντοπιζόμενες διαφοροποιήσεις – όταν και αν εντοπιστούν – είναι αμελητέα.
Πηγή: https://www.genome.gov/sequencingcostsdata/
Ισχύει ότι οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την κωδικοποίηση της αλληλουχίας του γονιδιώματος έχουν εξελιχθεί, από το 2003 και ύστερα. Σαν βασικό μέτρο αυτής της εξέλιξης της νέας γενιάς ανάλυσης του dna (next-generation sequencing – ngs) αναφέρεται η ταχύτητα εξαγωγής ολόκληρων αλληλουχιών dna αλλά και η δραματική μείωση του κόστους τα τελευταία χρόνια.
Οι υποστηρικτές της προσωποποιημένης ιατρικής, μεταξύ των οποίων είναι φυσικά και οι φαρμακοβιομηχανίες, διαβλέπουν, ή καλύτερα προσδοκούν, ότι με την μελέτη ολόκληρου του γονιδιώματος θα υπερνικηθεί το βασικό ελάττωμα των gwas. Ακόμα η προοπτική του συνδυασμού των genomics της ανάλυσης του dna, με επιπρόσθετα -omics που αφορούν το μικροβίωμα (microbiomics), τις πρωτείνες (proteomics) και την επιγενετική (epigenomics), αλλά και με δεδομένα που αφορούν τις καθημερινές συνήθειες και τους μετρήσιμους βιοδείκτες (από wearable αισθητήρες) του κάθε ατόμου, δημιουργεί νέες υποσχέσεις για την παρασκευή και προώθηση φαρμάκων που υποτίθεται ότι θα προσαρμόζονται στο κάθε άτομο και τις ιδιαιτερότητές του.
Έχοντας σαν επιχείρημα την χαμηλή αποδοτικότητα των τωρινών “συμβατικών” φαρμάκων και το κόστος περίθαλψης που σχετίζεται με τις καθόλου σπάνιες παρενέργειες τους, οι εταιρίες ανάπτυξης φαρμάκων δεν αρκούνται σε μία “αυτοκριτική”. Aπό το 2012 ως σήμερα οι βασικότερες φαρμακευτικές εταιρίες έχουν διπλασιάσει τις επενδύσεις τους σε φάρμακα “ακριβείας” ενώ προβλέπεται επιπρόσθετη αύξηση κατά 30% για τα επόμενα πέντε χρόνια. Επιπλέον, σύμφωνα με το “Tufts University Center for the Study of Drug Development”, το 2015 περισσότερο από το 40% των αναπτυσσόμενων φαρμάκων είχαν τη δυνατότητα να χαρακτηριστούν ως “προσωποποιημένα”, ενώ ως το 2020 το ποσοστό αυτό υπολογίζεται να φτάσει στο 70%, ένα ποσοστό που ήδη ισχύει για τα αναπτυσσόμενα φάρμακα που αφορούν την ογκολογία. Ταυτόχρονα, τα επιχειρηματικά συμφέροντα που σχετίζονται πλέον με την “ιατρική ακριβείας” πίεσαν και πέτυχαν την αύξηση του ποσοστού των αντίστοιχων φαρμάκων που γίνονται αποδεκτά από τον αμερικάνικο οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων (Food and Drug Administration – FDA). Στο σύνολο των φαρμάκων που εγκρίθηκαν για κυκλοφορία το 2015 το 28% αφορούσε φάρμακα “ακριβείας”, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό το 2014 ήταν στο 22%. Όμως, ακόμα και αυτή η σημαντική αύξηση δεν ακολουθεί επαρκώς την τάση της αύξησης των επενδύσεων στα φάρμακα “ακριβείας”.
Τον Δεκέμβριο του 2016, με διακομματική υποστήριξη και με τις παχυλές χορηγίες των φαρμακευτικών λόμπι να ξεπερνούν το 1,3 εκ. δολάρια, ψηφίστηκε στις ηπα το “21st Century Cures Act”. Με το συγκεκριμένο νομοθέτημα προβλέπεται η χρηματοδότηση της PMI με 1,4 δις δολάρια για την επόμενη δεκαετία. Οι πιο σημαντικές όμως αλλαγές αφορούν στις διαδικασίες για την έγκριση νέων φαρμάκων από τον FDA και ειδικότερα την επιτάχυνση των διαδικασιών που αφορούν την κυκλοφορία των νέων φαρμάκων “ακριβείας” στην αγορά. Σε γενικές γραμμές, για την έγκριση νέων φαρμάκων είναι απαραίτητη μια σχετικά ευρεία φάση κλινικών δοκιμών σε τυχαία δείγματα του πληθυσμού ώστε να επιβεβαιωθεί σε ικανοποιητικό βαθμό τόσο η λειτουργικότητα του φαρμάκου με βάση την ενδεικτική του χρήση, όσο και οι ενδεχόμενες αντενδείξεις (παρενέργειες). Αυτές οι διαδικασίες όμως που, λόγω της τυχαιότητας του δείγματος, αφορούν τον “μέσο ασθενή”, οδηγούσαν πολλές φορές στην απόρριψη των υπό έγκριση φαρμακευτικών σκευασμάτων, που υποτίθεται ότι στοχεύουν σε συγκεκριμένες γονιδιακές διαφοροποιήσεις και βιοδείκτες, δηλαδή σε μικρότερα και πιο συγκεκριμένα υποσύνολα του πληθυσμού. Ένα χρόνο νωρίτερα, το PMI working group σε σχετική του έκθεση10 ανέφερε χαρακτηριστικά:
”Η ανακάλυψη νέων φαρμάκων έχει επιβραδυνθεί, και μόνο ένα μικρό μέρος των προτεινόμενων θεραπειών μεταφράζονται επιτυχώς σε εγκεκριμένες και συνταγογραφούμενες θεραπείες. Οι κλινικές δοκιμές των νέων θεραπευτικών μεθόδων είναι συχνά ακατάλληλες εξαιτίας της μη αναγνώρισης της παθολογικής ετερογένειας των ασθενειών μεταξύ των ασθενών που εγγράφονται στις κλινικές δοκιμές. Με αυτόν τον τρόπο, φάρμακα που είναι επωφελή για ένα καθορισμένο υποσύνολο απορρίπτονται επειδή η πλειοψηφία των ασθενών στη δοκιμή δεν έχουν θετική απόκριση σε αυτά. Η ανακάλυψη των βαθύτερων γενετικών παραγόντων στους οποίους οφείλονται οι ασθένειες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ταυτοποιηθούν οι στόχοι όπου επιδρούν τα φάρμακα, καθώς και για την επιλεκτική χορήγηση τους σε ασθενείς που είναι πιθανότερο να έχουν την μεγαλύτερη απόδοση, με τις λιγότερες δυνατές παρενέργειες…”
Ενώ η αιτιώδης συσχέτιση γονιδιακών μεταλλάξεων/διαφοροποιήσεων με τις αντίστοιχες ασθένειες συνεχίζει να αποτελεί, τις περισσότερες φορές, έναν ευσεβή πόθο των γενετιστών, οι φαρμακοβιομηχανίες απελευθερώνονται από τα ήδη αδύναμα δεσμά των κανονισμών και ετοιμάζονται να εξαργυρώσουν τις επενδύσεις τους. Η σημασία των κλινικών δοκιμών υποβαθμίζεται, ενώ τα κριτήρια για την έγκριση των φαρμάκων και για την προσθήκη επιπλέον ενδεδειγμένων χρήσεων, θα βασίζονται περισσότερο σε περιλήψεις δεδομένων επιτυχούς χρήσης με βάση την ύπαρξη συγκεκριμένων βιοδεικτών (όπως οι SNPs) στους ασθενείς. Όσο για το πώς θα εντοπίζονται κάθε φορά τα κατάλληλα γκρουπ ασθενών, εδώ γίνεται παραπάνω από εμφανής η συμπληρωματικότητα της συσσώρευσης και ανάλυσης δεδομένων υγείας με τον κλάδο των pharmacogenomics. Ακόμα όμως κι αν δεχτούμε, ότι οι κατάλληλοι ασθενείς είναι δυνατό να εντοπιστούν με την ανάλυση των γονιδίων και των προσωπικών τους δεδομένων (οι “αμερόληπτοι” αλγόριθμοι θα φροντίσουν για αυτό), η έγκριση και κυκλοφορία ενός φαρμάκου στην αγορά σημαίνει πολύ περισσότερα. Η υπόσχεση μιας “μαγικής” γονιδιακής θεραπείας που απευθύνεται μόνο σε συγκεκριμένους (π.χ. “φορείς” μιας “επικίνδυνης” γενετικής διαφοροποίησης) σίγουρα θα οδηγήσει και σε παράπλευρες πωλήσεις, άρα και κέρδη, σε ευρύτερες ομάδες ασθενών που θα θέλουν να δοκιμάσουν μήπως και… Σε αυτή την περίπτωση το πλαίσιο των συνταγογραφήσεων θα έπρεπε θεωρητικά να αυστηροποιηθεί, πράγμα που όμως θα περιόριζε τις πωλήσεις. Υπάρχει όμως και για αυτό μια πρόβλεψη στο “21 Century Cures Act”: η διάθεση των φαρμάκων off-label (πέραν της εγκεκριμένης και ενδεδειγμένης χρήσης τους από τον FDA)11 σε ασφαλιστικές εταιρίες, οι οποίες με τη σειρά τους τα διαθέτουν στους ασθενείς μέσω των προγραμμάτων ασφάλισης. Και αν αυτό δεν αρκεί για τα κέρδη των φαρμακευτικών, υπάρχει πάντα και η μαύρη αγορά.
η διπλή παγίδα του “εθελοντισμού”
Μπορεί όλα τα παραπάνω, να δημιουργούν την απορία: γιατί να εμπλακεί κανείς σαν εθελοντής σε κάποιο πρόγραμμα ανάλυσης του dna και συλλογής άλλων προσωπικών δεδομένων που αφορούν την υγεία του; Μπορεί ακόμα, οι λόγοι για την απόρριψη τέτοιων projects να είναι παραπάνω από προφανείς. Γιατί όσο κι αν οι ιθύνοντες υπόσχονται για την ασφάλεια και την εμπιστευτικότητα των δεδομένων, ο κίνδυνος της διαρροής ή και της νόμιμης παραχώρησης αυτών των δεδομένων προς τις ασφαλιστικές εταιρίες οδηγεί σε εφιαλτικά σενάρια διακρίσεων απέναντι στους ασφαλισμένους. Από την άλλη πλευρά όμως, συμβαίνει η υπόσχεση για στοχευμένες και πιο αποδοτικές θεραπείες να επιτρέπει σε μερικούς να παραβλέπουν τα αστρονομικά κέρδη των εταιριών ή το ζήτημα της ιδιωτικότητας και των πιθανών διακρίσεων. Ακόμα και η χαμηλή αξιοπιστία των ίδιων των θεραπειών, πολλές φορές δεν είναι δυνατό να δράσει αποτρεπτικά ως προς την αποδοχή τους από τους ασθενείς. Και είναι αλήθεια ότι τα ιατρικά ζητήματα μας ακουμπάνε περισσότερο όταν βρισκόμαστε στην ανάγκη, και τότε είναι που βρισκόμαστε στην πλέον αδύναμη θέση για την άσκηση οποιασδήποτε κριτικής. Το target-group των επιχειρηματιών της υγείας όμως, δεν είναι μόνο οι ασθενείς που περιέρχονται στην ανάγκη τους, αλλά κυρίως ο καθένας και η καθεμιά, σαν εν δυνάμει ασθενείς.
Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις από την άλλη μεριά του Ατλαντικού ότι η μαζική είσοδος των εργατών και των εργατριών στον μαγικό κόσμο των γονιδιαματικών αναλύσεων και της εκχώρησης προσωπικών δεδομένων σχετικά με το ιατρικό τους ιστορικό και τον τρόπο ζωής έχει ήδη αρχίσει να συμβαίνει· όχι όμως σαν ελεύθερη επιλογή ή εθελοντισμός, αλλά σαν εργοδοτικός εκβιασμός. Το ObamaCare προέβλεπε την “εθελοντική” συμμετοχή των εργαζόμενων στα λεγόμενα “προγράμματα ευεξίας” (wellness programs), τα οποία προτείνουν οι εργοδότες σε συνεργασία με ασφαλιστικές εταιρίες, με υποτιθέμενο στόχο την “καλή υγεία των εργαζόμενων”. Τα προγράμματα αυτά περιλαμβάνουν συνήθως ερωτηματολόγια που αφορούν τις καθημερινές συνήθειες ακόμα και για το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης, διάφορων ειδών εξετάσεις, μαθήματα για την παχυσαρκία και το κόψιμο του καπνίσματος· καθώς όμως τα όρια αυτής της λίστας δεν είναι καθορισμένα, πολλές φορές περιλαμβάνουν γονιδιωματικές αναλύσεις, το οικογενειακό ιατρικό ιστορικό και ότι άλλο θα μπορούσε να φανεί χρήσιμο στον εργοδότη και στις ασφαλιστικές εταιρίες. Η άρνηση συμμετοχής σε ένα τέτοιο πρόγραμμα, αυξάνει το κόστος της εργατικής συμμετοχής στην ασφάλιση κατά 30-50%. Η “εθελοντική” συμμετοχή που συνοδεύεται από την “έκπτωση” στις εισφορές, μπορεί να διαβαστεί ανάποδα και πιο σωστά: σαν εκβιασμός για συμμετοχή έναντι προστίμου, που οδηγεί σε σημαντική μείωση του άμεσου μισθού.
Στις αρχές του προηγούμενου Μάρτη στις ηπα – και ενώ ο μεγαλύτερος θόρυβος γινόταν γύρω από την κατάργηση του ObamaCare από την κυβέρνηση trump – εγκρίθηκε από τη βουλή των αντιπροσώπων ένα νομοθέτημα (HR 1313, Preserving Employee Wellness Programs Act), το οποίο επιχειρεί να άρει τους τυπικούς περιορισμούς που υπήρχαν σχετικά με την πρόσβαση των εργοδοτών στα προσωπικά δεδομένα υγείας των εργαζόμενων, που συλλέγονται στα wellness programs. Ενώ οι πιο κοινωνικές όψεις του ObamaCare δύο μήνες αργότερα καταργήθηκαν, δεν συνέβη το ίδιο για τα εργοδοτικά “προγράμματα ευεξίας”. Τη στιγμή που γράφονται αυτές οι γραμμές, ο νόμος βρίσκεται στο δρόμο προς την τελική έγκριση από το κογκρέσο, και αν ψηφιστεί, αναμένεται να θέσει τα wellness programs εκτός των περιορισμών που τυπικά επιβάλλονται από έναν νόμο του 2008 που θεσμοθετεί την απαγόρευση των διακρίσεων με βάση τις γενετικές πληροφορίες (Genetic Information Nondiscrimination Act – GINA). Με την άρση αυτών των περιορισμών, εκτός από τις ασφαλιστικές εταιρίες, και ο εργοδότης αποκτά το δικαίωμα να έχει πλήρη πρόσβαση ονομαστικά στα δεδομένα των υπαλλήλων του, με ό,τι μπορεί να συνεπάγεται αυτό για την μελλοντική τους αντιμετώπιση από τον ίδιο, αλλά και στην αγορά εργασίας γενικά. Τι πρόκειται να συμβεί αν τα δεδομένα αυτά περιλαμβάνουν και αναλύσεις dna; Αφήνουμε τα δυστοπικά σενάρια στη φαντασία σας…
μια πιθανή αναδιάρθρωση στην ιατρική
Πέρα όμως από τα δυστοπικά σενάρια που παραπέμπουν σε σκηνικά τύπου Gattaca (ταινία επιστημονικής φαντασίας, 1997), το πράγμα φαίνεται να προχωράει. Τον Μάρτη του 2017, η διοίκηση Trump ενέκρινε και ενίσχυσε την χρηματοδότηση του NIH με δύο επιπλέον δις δολάρια, με σκοπό την συνέχιση μεταξύ άλλων και του προγράμματος PMI. Και ενώ όλα αυτά συμβαίνουν στις ηπα, η κούρσα για την συλλογή αναλύσεων dna και άλλων ιατρικών δεδομένων περιλαμβάνει έναν ακόμα μεγάλο παίκτη. Στην κίνα, το αντίστοιχο precision medicine πρόγραμμα που ανακοινώθηκε στο πενταετές πλάνο 2016-2020 προβλέπει επενδύσεις 60 δις γουάν (9.2 δις δολάρια) ως το 2030, ενώ ο στόχος για συμμετοχή 1 εκατομμυρίου ανθρώπων φαντάζει εύκολος για μια χώρα με πληθυσμό κοντά στο 1,4 δις.
Αυτό που έχει την μεγαλύτερη σημασία, με την εμφάνιση αυτών των προγραμμάτων, είναι ότι η συλλογή γενετικών και άλλων ιατρικών δεδομένων, δεν αφορά πλέον μόνο εταιρίες της silicon valley, όπως η γνωστή 23AndMe, αλλά γίνεται κεντρική-κρατική πολιτική επιλογή. Τέτοιες επιλογές και κεντρικές κατευθύνσεις αργά ή γρήγορα επηρεάζουν τόσο τον τρόπο που λειτουργούν τα συστήματα υγείας και ασφάλισης, όσο και τις κοινωνικές αντιλήψεις περί υγείας και ασθένειας, παγκόσμια.
Και αν κάτι τέτοιο φαντάζει μακρινό – μπορεί και να είναι – συμβαίνει οι αλλαγές στον τρόπο άσκησης της ιατρικής σπάνια να γίνονται έγκαιρα αντιληπτές από τους άμεσα ενδιαφερόμενους. Η μετατόπιση από τη διάγνωση και θεραπεία με βάση τα κλινικά συμπτώματα, στην διάγνωση και θεραπεία κυρίως με βάση τις εργαστηριακές μετρήσεις, οι οποίες μάλιστα θα πρέπει να γίνονται και “προληπτικά”, είναι ένα τέτοιο παράδειγμα που είχε και εξακολουθεί να έχει πολλαπλές συνέπειες στον τρόπο που αντιμετωπίζουμε τα σώματά μας. Ενδεικτικά, το “αισθάνομαι καλά, άρα είμαι καλά” αντικαταστάθηκε αθόρυβα από το “είμαι καλά, αν και μόνο αν μετρηθώ ότι είμαι καλά”. Ποιες θα είναι οι συνέπειες ακόμα μιας μετατόπισης προς τη συσσώρευση και την ανάλυση προσωπικών δεδομένων; Πώς θα γίνεται για παράδειγμα αντιληπτή μια αλλαγή σε έναν ανιχνεύσιμο παράγοντα γενετικής διαφοροποίησης στο dna, που θεωρείται ότι σχετίζεται με τον κίνδυνο εμφάνισης μιας ασθένειας; Από την μεριά των ασφαλιστικών εταιριών, η απάντηση είναι σίγουρα αναμενόμενη· η αύξηση του κόστους ασφάλισης. Το κόστος και η απώλεια της ιδιωτικότητας δεν είναι όμως οι μοναδικές συνέπειες. Η μετάβαση από την εργαστηριακή ιατρική των “μέσων όρων” και των ποσοτικών ορίων που ορίζουν την καλή υγεία του “ασθενή-μάζα” προς την ιατρική ανάλυσης-δεδομένων με κέντρο τον “ασθενή-άτομο” είναι ένα ζήτημα πολιτικό.
Rorre Margorp
cyborg #09 – 06/2017
ΥΓ: Το κείμενο αυτό γράφτηκε παίρνοντας αφορμή από την εκδήλωση με θέμα “Το γονίδιο της κριτικής. Είμαστε γενετικά προγραμματισμένοι να μην είμαστε γενετικά προγραμματισμένοι” που παρουσιάστηκε την 3η μέρα του φεστιβάλ του game over, τον Οκτώβρη του 2016. Για τις πολιτικές και ιδεολογικές συνέπειες της εξατομίκευσης της υγείας θα βρείτε αρκετές ενδιαφέρουσες σελίδες στην αντίστοιχη έκδοση.
Αν και τα όσα διαβάσατε παραπάνω είναι από μια άποψη “ενημερωτικά” για τα όσα σχετικά συμβαίνουν τα τελευταία δυόμιση χρόνια στις ηπα, σκοπός μας δεν είναι να είμαστε μόνο καλά ενημερωμένοι· χρειάζεται και αυτό. Περισσότερη σημασία για τέτοια ζητήματα έχει η έγκαιρη κινηματική κριτική, και υπάρχουν χίλιοι λόγοι για μια τέτοια “προετοιμασία”. Όσοι και όσες από εσάς ανυπομονούν, μπορούν να ξαναδιαβάσουν διαγώνια το κείμενο και να βρουν σε πόσα σημεία υπάρχουν σοβαρότατες αιτίες και αφορμές για κινηματική δράση. Για τα σώματά μας πρόκειται, διάολε!
- National Research Council (US) Committee on a Framework for Developing a New Taxonomy of Disease, 2011. Toward Precision Medicine: Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease. ↩︎
- Σχετικά, μπορείτε να διαβάσετε στο Sarajevo 80 – Ιανουαρίου 2014: τα big data της υγείας. ↩︎
- Τα σχετικά στοιχεία είναι διαθέσιμα στο: http://genomicsandhealth.org/work-products-demonstration-projects/catalogue-global-activities-international-genomic-data-initiati ↩︎
- Σύμφωνα με τις εκτιμήσεις όσων προσδοκούν ότι οι αναλύσεις wgs θα γίνουν τα επόμενα χρόνια mainstream, τουλάχιστον στις πιο αναπτυγμένες χώρες, το 2025 αναμένεται να έχουν αναλυθεί από 100 εκατομμύρια ως 2 δις ανθρώπινα γονιδιώματα, ανεβάζοντας τον όγκο των δεδομένων στην κλίμακα των δεκάδων exabytes (1018 bytes). Αυτό αναμένεται να είναι και το μεγαλύτερο “είδος” δεδομένων που θα οδηγούνται προς ανάλυση. Ενδεικτικά, οι αντίστοιχες προβλέψεις για τον ρυθμό ανεβάσματος βίντεο στο youtube το 2025, είναι 1000-1700 ώρες βίντεο / λεπτό που αντιστοιχούν σε 1-2 exabytes τον χρόνο. ↩︎
- https://cloud.google.com/genomics/pricing ↩︎
- Η Mayo Clinic ανέλαβε το Μάϊο του 2016, με πλάνο χρηματοδότησης 142 εκ. δολαρίων, την οργάνωση και υποστήριξη της συλλογής, αποθήκευσης και διανομής των βιο-δειγμάτων που θα συλλεχθούν για τις ανάγκες της PMI. ↩︎
- Ακόμα και τα πρόσωπα φαίνεται να παραμένουν ίδια. Ο Dr. Collins, τώρα διευθυντής του NIH, κάτω από την επίβλεψη του οποίου τρέχει το PMI, ήταν ο επικεφαλής του HGP. ↩︎
- Στην τεχνοεπιστημονική αργκώ οι διαφοροποιήσεις αυτές ονομάζονται “snips”, από το SNPs (Single Nucleotide Polymorphisms – Μονονουκλεοτιδικοί πολυμορφισμοί). ↩︎
- Το εμπόριο ελπίδας, σχετικά με τα νέα φάρμακα και τις αντίστοιχες θεραπείες συμβαίνει συχνά να προσκρούει στις διαφωνίες που εμφανίζονται ακόμα και “ενδοεπιστημονικά”. Σκόπιμα αποφεύγουμε να αναφερθούμε στις διαφωνίες σχετικά με την επιτυχία ή την αποτυχία του χ ή του ψ καινοτόμου γιατρικού για τη μία ή την άλλη ασθένεια. Αυτό άλλωστε δεν είναι κάτι καινούριο. Όσο για την επιτυχία των μεθόδων αυτών, μια εφαρμογή των gwas για τα γονίδια που επηρεάζουν, όχι κάποια περίπλοκη ασθένεια αλλά “απλώς” το ανθρώπινο ύψος, έδειξε ότι εκατοντάδες γονιδιακές διαφοροποιήσεις φαίνεται να σχετίζονται “κάπως” με αυτό. Τα δεδομένα που προέκυψαν μπορούν να ερμηνεύσουν μόνο το 10% των φαινοτυπικών διαφοροποιήσεων. Παρόλο που το ύψος μπορεί να αντιμετωπίζεται εύκολα ως ένα κληρονομήσιμο χαρακτηριστικό, η συσχέτιση των γενετικών διαφοροποιήσεων με την κληρονομική διαφοροποίηση δεν ξεπερνά το 20%. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2955183). ↩︎
- https://www.nih.gov/sites/default/files/research-training/initiatives/pmi/pmi-working-group-report-20150917-2.pdf ↩︎
- Σύμφωνα με έρευνα του 2006 το ποσοστό των off-label συνταγογραφήσεων στις ηπα το 2001 έφτανε στο 21%. Ένα στα πέντε φάρμακα, δηλαδή χορηγούνταν πέραν της εγκεκριμένης χρήσης τους…
Radley D.C., Finkelstein S.N., Stafford R.S. Off-label prescribing among office-based physicians. Arch Intern Med. 2006;166(9):1021–1026. Διαθέσιμο στο: http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/410250 ↩︎